ضعف رويکرد توصيفی در تشخيص اختلال دوقطبی

شعبانی, امیر (2009) ضعف رويکرد توصيفی در تشخيص اختلال دوقطبی. مجله روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران, 15 (2). pp. 95-98. ISSN 1735-4315 (In Press)

[img]
Preview
Text
ijpcp-v15n2p95-fa.pdf

Download (127kB) | Preview
Official URL: http://ijpcp.iums.ac.ir/browse.php?a_id=832&sid=1&...

Abstract

اين شماره از مجله روانپزشکی و روانشناسی بالينی ايران به‌طور ويژه به موضوع اختلالات دوقطبی1 (BD) اختصاص يافته است. در سال‌های اخير، توجه محققان حوزه اختلالات خلقی بيش از پيش به BD معطوف شده است. بر پايه روش‌های جديدتر تشخيصی و متدولوژی‌های پيشرفته‌تر امروزی، شيوع BD بيش از گذشته نشان داده می‌شود، بر تشخيص و شروع درمان هرچه زودتر آن تأکيد می‌شود و تبعات بالينی عدم تشخيص آن وخيم گزارش می‌گردد. از طرفی هر از چندی داروی جديدی به‌عنوان تثبيت‌کننده خلق مطرح می‌گردد. با اين حال، مطالعه امين‌اسماعيلی و سردارپور گودرزی (1388) که در اين شماره مجله چاپ شده، نشان داده است که از سال 1347 تا کنون، سهم مقالات مرتبط با BD در ميان مقالات ايرانی با موضوع اختلال خلقی، تنها 75 مقاله از کل 973 مقاله بوده است. همين مطالعه نشان می‌دهد که مجموع مقالات ايرانی کل حوزه اختلالات خلقی که به‌روش هم‌گروهی انجام شده هشت مورد، و مقالات مرور نظام‌مند و متاآناليز تنها دو مورد بوده است. در چنين شرايطی جای خوش‌وقتی است که در اين شماره مجله، نتايج پژوهشی ارائه می‌گردد که در بيمارستان روزبه بر پايه روش هم‌گروهی به پيگيری بيماران BD پرداخته است (امينی، علی‌مددی، نجاتی‌صفا، شريفی و احمدی‌ابهری، 1388؛ امينی، شريفی و همکاران، 1388). با توجه به فقر مطالعات طولی در ايران و مشکل‌بودن اجرای چنين پژوهش‌هايی با امکانات موجود، بهره‌گيری از تجربه اين محققان برای ساير پژوهشگرانی که قصد اجرای اين نوع مطالعات را دارند، باارزش خواهد بود. شکل ديگری از مطالعات مورد نياز در اين حوزه که به نوعی پيش‌نياز ساير مطالعات به‌حساب می‌آيند، آماده‌سازی، تطبيق و بررسی ويژگی‌های روان‌سنجی ابزارهای اندازه‌گيری برای به‌کارگيری در نمونه‌های ايرانی است. در سال‌های اخير مقاله‌هايی در ارتباط با اعتباريابی نسخه فارسی چند ابزار پژوهشی مرتبط با اختلالات خلقی (مانند امينی و همکاران، 1385؛ برکتين، توکلی، مولوی، معروفی و صالحی، 1386؛ شعبانی و همکاران‌، 2009؛ شريفی و همکاران، 2009) به چاپ رسيده‌اند و هنوز نياز به چنين پژوهش‌هايی باقی است. يکی از مقاله‌های اين شماره، مربوط به پژوهش برکتين و همکاران (1388) است که به‌کمک يکی از همين ابزارها که برای سرند اختلال دوقطبی به‌کار می‌رود (پرسش‌نامه اختلال خلقی) و در سال‌های اخير مطالعات زيادی با آن در کشورهای مختلف اجرا شده است، به بررسی فرضيه جديدی در ارتباط با پيش‌بينی بروز BD پس از زايمان می‌پردازد. در اين شماره، مقاله دشت‌بزرگی و همکاران (1388) نيز در جهت رفع نياز در حيطه‌ای ديگر از پژوهش‌های موضوع اختلالات خلقی است. اين مطالعه به ارزيابی اثربخشی آموزش روانی بر روی يک نمونه ايرانی مبتلا به اختلال خلقی می‌پردازد. هرچند اثربخشی اين روش در کشورهای پيشرفته نشان داده شده و به‌ويژه دارای جايگاه منحصر به‌فردی در ميان روش‌های درمان غيردارويی BD‌ از نظر سطح شواهد اثربخشی است، به‌کارگيری آن در کشور ما به‌صورت مرسوم درنيامده و بی‌ترديد جای خالی پژوهش‌های مرتبط، با توجه به ملاحظات فرهنگی، هم‌چنين نياز به ارزيابی قابليت اجرا و هزينه- اثرمندی و حتی ارتقای روش در جهت افزايش اثرمندی احساس می‌شود. ادامه اين يادداشت را به سه مقاله مروری اين شماره اختصاص می‌دهم که عنوان مطلب حاضر نيز در ارتباط با آنهاست. در هر يک از سه مقاله مروری اين ويژه‌نامه (شعبانی، 1388؛ شيرازی و شهريور، 1388؛ افتخار و شعبانی، 1388)، به نوعی بر کم‌اعتباربودن تکيه صرف بر رويکرد توصيفی به تشخيص اختلال دوقطبی، تأکيد شده است: در مقاله اول با ارائه راهکارهايی برای کاهش تشخيص‌های کاذب BD، در مقاله دوم با اشاره به اختلال دوقطبی با شروع زودرس، و در مقاله سوم با بحث چالشی افتراق BD از اختلال شخصيت مرزی1 (BPD). در هر يک از اين مقالات پيشنهادهايی برای کمک به تشخيص درست ارائه شده است. نکته مهم کاربردی اين است که رسيدن به هر يک از تشخيص‌های طيف دوقطبی در يک بيمار، به اين معنی نيست که دستورالعمل درمانی اختلال دوقطبی نوع يک بزرگسالان – که بيشتر يافته‌های معتبر موجود بر پايه مطالعه بر روی اين بيماران به‌دست آمده است – بهترين دستورالعمل برای درمان آن بيمار است. مثلاً هنوز در مورد اين‌که اختلال دوقطبی در کودکان، همان اختلال دوقطبی است که در بزرگسالان تشخيص داده می‌شود توافق زيادی وجود ندارد و دست‌کم در نسبتی از موارد، اين دو اختلال يکی نيستند. به‌عبارتی سن شروع اختلال می‌تواند بر نوع اختلال تأثير بگذارد؛ اختلالی که هنوز دارای همان علائم و معيارهای مشخص تشخيصی است ولی شايد درمان متفاوتی را می‌طلبد. بنابراين در پشت يک تشخيص خاص که به روش توصيفی حاصل شده است، می‌تواند چندين اختلالِ با اصالت که شيوه درمانی متفاوتی نسبت به يکديگر دارند قرار داشته باشد. عدم تشابه پاسخ به درمان در بيمارانی که دارای علائم بالينی مشابه [مانند ناپايداری خلق در بيماران دوقطبی کلاسيک، در بيماران BPD (افتخار و شعبانی، 1388)، در بيماران دچار بدتنظيمی شديد خلق2 (SMD) (شيرازی و شهريور، 1388)، در بيماران ADHD3 (کيم4 و ميکلوويتز5، 2002) و در بيماران مبتلا به اختلال سلوک (CD) (همان‌جا)] يا حتی دارای اختلال روانی مشابه هستند، در چندين مورد نشان داده شده است. در مورد تفاوت پاسخ به درمان در دو اختلال روانی مشابه می‌توان اثربخشی سديم والپروات در بزرگسالان مبتلا به اختلال دوقطبی نوع يک و عدم اثربخشی آن در نوجوانان مبتلا به اختلال دوقطبی NOS6 و دارای والد دوقطبی (فيندلينگ7 و همکاران، 2007) را مثال زد. در واقع هميشه رابطه‌ای ثابت بين تشخيص‌های رسمی موجود و درمان‌های مطرح فعلی وجود ندارد. هرچند تشابه دو سندرم روانی از نظر پاسخ درمانی به يک دارو، به معنای يکی‌بودن يا قرابت آن دو سندرم نيست، تفاوت در پاسخ به يک درمان دارويی مشخص، می‌تواند به‌نفع متفاوت‌بودن دو سندرم باشد. به‌عبارتی اين فرضيه مطرح می‌گردد که با اختلالات ظاهراً دوقطبی (از نظر علامت‌شناسی) مواجهيم که مبنايی متفاوت دارند و به‌گونه‌ای متفاوت به درمان دارويی پاسخ می‌دهند. در يک جمع‌بندی، سه نوع مشکل قابل شناسايی است. از يک سو، مشکلی در تشخيص به‌هنگام و درست اختلالات دوقطبی کلاسيک [مشکل شناسايي]، از سويی مشکل در پايايی تشخيص اختلالات دوقطبی کلاسيک به‌ويژه اختلال دوقطبی نوع دو [مشکل پايايي]، و از سوی ديگر مشکل در اصالت اختلال دوقطبی شناسايی‌شده در کودکان يا مشکل در توافق بر تشخيص اختلالات طيف دوقطبی در بزرگسالان [مشکل روايي] وجود دارد. هرچند در مقاله شعبانی (1388) راهکارهايی برای رسيدن به تشخيص درست BD بر پايه شواهد موجود ارائه شده است، اين راهکارها بيشتر باعث افزايش شناسايی و پايايی تشخيص BD می‌شوند و مشکلی که هنوز خودنمايی می‌کند، روايی تشخيصی است. مثلاً يکی از راهکارهای ارائه شده در مقاله يادشده، استفاده از ابزارهای سرند است. به‌کارگيری ابزارهای سرند اختلالات دوقطبی (برکتين و همکاران، 1388؛ شعبانی و همکاران، 2009) در بهترين حالت، شانس رسيدن به تشخيص‌های پيش‌گفته با محدوديت‌های خاص خود، را می‌افزايد ولی کمکی به بهبود اصالت رويکرد توصيفی موجود نمی‌کند. راهکار ارائه‌شده ديگر، توجه به شاخص‌های غيرکلاسيک طيف دوقطبی است. ارائه مدل طيف دوقطبی با توجه‌دادن بالينگران در مورد وجود «گروهی از بيماران مبتلا به افسردگی ماژور که معيارهای کامل تشخيصی اختلالات دوقطبی را ندارند ولی ممکن است از درمان مشابهی سود ببرند»، توانسته است شاخص‌هايی به‌جز علائم بالينی کلاسيک را برای رسيدن به تشخيص‌های گروه دوقطبی در مورد بسياری از بيماران افسرده فراهم نمايد. شناسايی چنين شاخص‌هايی (مانند راجعه‌بودن و شروع زودرس) توانسته است تا اندازه‌ای ملاک‌هايی مهيا سازد که بتوان با آنها اصالت (روايی) تشخيص اختلالات دوقطبی را سنجيد. با اين حال، برخی از پژوهشگران با گسترش بيش از حد مفهوم دوقطبی‌بودن (مانند ساکس8، 2004)، برخی با تعميم بيش از حد يافته‌های علمی برای انذار پزشکان از تجويز داروهای ضدافسردگی (مانند حُکم کوکوپولوس در مورد درمان افسردگی آژيته) (کوکوپولوس9، سانی10، آلبرت11، مينای12 و کوکوپولوس، 2005)، برخی با نتيجه‌گيری نامنطبق بر يافته‌های خود [مانند آبراهام13 و کالابرس14 (2008) که با وجود گزارش خودشان مبنی بر وجود چندين مطالعه نشان‌دهنده اثربخشی داروهای ضدافسردگی بر اختلال شخصيت مرزی، نتيجه‌می‌گيرند که درمان اين اختلال در حال گذار از داروهای ضدافسردگی به سمت داروهای ضدتشنج و آنتی‌پسيکوتيک آتيپيک است] و برخی با اشاعه ديدگاهی که اختلالات عمده روانپزشکی را اساساً از پشت «عينکی خلقي» می‌بيند (اکيسکال1، 2005)، عملاً ابهاماتی در دسته‌بندی اختلالات ايجاد می‌کنند، به‌طوری که با وارد‌کردن بسياری از بيماران به اين دسته تشخيصی، در واقع کارايی روش تشخيصی جديد را در افتراق بيماری‌های گوناگون کاهش می‌دهند. متأسفانه در بخشی از کتاب مرجع دوره تخصصی روانپزشکی ايران (Comprehensive textbook of psychiatry) (سادوک2 و سادوک، 2005) نيز اين نگاه سوگيرانه مشهود است. به‌عنوان نمونه اکيسکال همان‌گونه که در جايی ديگر (اکيسکال، 2004) وجود اختلالی با مشخصات اختلال شخصيت مرزی (BPD) را رد می‌کند، در فصلی از کتاب مرجع يادشده نيز استفاده از تشخيص اختلال شخصيت (به‌ويژه نوع مرزی) را باعث غفلت از تشخيص اختلال خلقی می‌داند (Use of personality disorder diagnoses may lead to neglect of the mood disorder…)؛ يا با وجود برخی شواهد نسبتاً قابل اتکا از اثربخشی برخی از داروهای ضدافسردگی در درمان BPD حتی در موارد عدم وجود هم‌زمان افسردگی ماژور (پاريس3، گاندرسون4 و واينبرگ5، 2007)، ادعايی کاملاً در جهت عکس و بدون شاهد قابل قبول، مبنی بر مأيوس‌کننده‌بودن پاسخ به داروهای ضدافسردگی در درمان BPD حتی هنگامی که اختلال خلقی هم‌زمان وجود دارد بيان می‌کند (The author often hears the complaint that, even when a mood disorder is diagnosed in a borderline patient, response to antidepressants is disappointing.�)؛ يا با آن‌که بر پايه مطالعات (نيو6، تريبواسر7 و چارنی8، 2008)، اختلال افسردگی اساسی در حدود 80% بيماران BPD در طول عمر بروز می‌کند، بدون اشاره به آنها، اختلال عاطفی غالب اين بيماران را از نوع دوقطبی نوع دو ذکر می‌کند (The problem is that affective disorders in these patients usually conform to bipolar II disorder often complicated by ultrarapid cycling…). پيشنهاد قائمی9 و همکاران (2008) از طرف انجمن بين‌المللی اختلالات دوقطبی10، برای استفاده توأم از علائم بالينی، ويژگی‌های سير و سابقه خانوادگی، در جهت پوشش‌دادن «اختلال طيف دوقطبي» زير عنوان اختلال دوقطبی در سيستم تشخيصی پنجمين کتابچه تشخيصی و آماری اختلالات روانی11 (DSM-V)، تلاشی است برای تطبيق بيشتر سيستم تشخيصی رسمی با يافته‌های علمی اخير. استفاده از ويژ‌گی‌های سير (مانند راجعه‌بودن و شروع زودرس) و بار خانوادگی ابتلا به BD، روشی است که با پيشرفت تحقيقات مربوطه و دست‌يابی به معيارهای عملی‌تر برای به‌کارگيری آن در آينده نزديک، می‌توان به آن دل‌بست. با اين همه، به‌نظر نمی‌رسد که بهره‌گيری از همه روش‌های يادشده، بتواند به اصالت تشخيصی ايده‌آلی بيانجامد. متأسفانه هنوز پيشرفت‌های تصويربرداری مغز و پاراکلينيک – همان‌گونه که به بخشی از آن در مقاله افتخار و شعبانی (1388) اشاره شده است - کمک تشخيصی مهمی در اختيار نمی‌گذارد و روانپزشکان همچنان بايد در انتظار يافته‌های راه‌گشاتری در علوم عصب‌پايه، عصب-روانشناختی يا پاراکلينيک برای کمک به تشخيص بالينی و افزودن بر اصالت تشخيصی اختلالات دوقطبی باشند. با همه اين محدوديت‌ها، زير سؤال بردن سيستم تشخيصی DSM (انجمن روانپزشکی آمريکا، 2000) در مواردی که پيشنهاد بهتری وجود ندارد به خودی خود کمکی نمی‌کند و روش همکاران عزيزی که دستياران تحت آموزش خود را به کنار‌گذاشتن سيستم‌های تشخيصی معتبر به‌دليل برخی نقايص آنها تشويق می‌کنند قابل تأييد نيست. در واقع، بهترين راهکار کنونی، ارتقای سيستم تشخيصی رسمی موجود و به‌روزکردن و تطبيق‌دادن آن با يافته‌های جديد است.

Item Type: Article
Subjects: R Medicine > RC Internal medicine > RC0321 Neuroscience. Biological psychiatry. Neuropsychiatry
Divisions: Other Journals > Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology
Depositing User: سمیه باغبانی
Date Deposited: 08 Nov 2014 11:20
Last Modified: 08 Nov 2014 11:20
URI: http://eprints.bpums.ac.ir/id/eprint/1610

Actions (login required)

View Item View Item