گزارش مورد: اداره بيهوشی در يک بيمار مبتلا به پارگی مثانه حين عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس يورترال با ليزر ديود 980 نانومتر

ایمان طلب, ولی and حقیقی, محمد and صدیقی نژاد, عباس and نادری نبی, بهرام and صدیق کرمی, محمد and جمالی, کمال (2014) گزارش مورد: اداره بيهوشی در يک بيمار مبتلا به پارگی مثانه حين عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس يورترال با ليزر ديود 980 نانومتر. فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد, 4 (3). pp. 69-74. ISSN 3324-2322

Preview

Text jap-v4n3p69-fa.pdf Download (272kB) | Preview

Abstract

بيمار آقای 69 ساله مبتلا به بزرگی خوش خيم پروستات ( BPH ) که کانديدای عمل ­ جراحی رزکشن پروستات ترانس­يورترال ( TURP ) با ليزر ديود 980 نانومتر بود، که در بيمارستان بستری شد. پس از شروع بيهوشی، عمل جراحی وی بدون مشکل آغاز گرديد و عمل حدود يک­ساعت به­طول انجاميد، در حوالی پايان عمل، تيم جراحی متوجه ديستانسيون شکم شد که با مشاوره جراحی، کانديد لاپاراتومی با تشخيص شکم حاد گرديد. و بيمار تحت لاپاراتومی قرار گرفت که در حين لاپاراتومی مشخص شد که بيمار دچار پارگی خارج صفاقی مثانه شده­است. پس از ترميم پارگی، بيمار به بخش مراقبت­های ويژه بيمارستان ( ICU ) برای پايش قلبی تنفسی منتقل شد و پس از 48 ساعت از ­بخش مراقبت­های ويژه ترخيص شده و به بخش اورولوژی منتقل گرديد. مقدمه: عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­يورترال استاندارد طلائی درمان بزرگی خوش خيم پروستات است که با چندين عارضه حين و بعد از عمل همراه است (1-2) . عوارض حين عمل اين جراحی موارد ذيل را شامل مي­شود: سندرم عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­يورترال (اختلالات عصبی ناشی از کاهش سطح سديم خون که در اثر جذب بيش از حد مايع شستشو ايجاد مي­شود)، افزايش فشارخون سيستميک، براديکاردی، ادم­ريوی در بيماران دچار ضعف عملکرد بطن چپ، پارگی کپسول پروستات، پارگی مثانه و احشاء. برای اين عمل جراحی از بيهوشی عمومی يا موضعی استفاده مي­شود (3) . ساير درمان­های با حداقل تهاجم شامل استنت­گذاری پروستات (در بيمارانی که جراحی پرخطر دارند) و پروستاتکتومی با ليزر است که مزايای تخريب با ليزر شامل مدت زمان کوتاه عمل (کمتر از 20 دقيقه) و عدم وجود خونريزی حوالی عمل است (2) . ليزر ديود 980 نانومتر يکی از ابزارهای جديد به­کار گرفته­شده برای درمان بزرگي­ خوش­خيم پروستات مي­باشد که پس از استفاده روزافزون آن در دنيا، اکنون در ايران نيز استفاده از آن توسط متخصصين اورولوژی رو به افزايش است. عمل ­ جراحی رزکشن پروستات ترانس­يورترال با ليزر ديود 980 نانومتر علاوه براينکه روش جراحی موثر در درمان و بهبودی بزرگی خوش­خيم پروستات مي­باشد. حداقل تهاجم بافتی را دارد و با موربيدتی اندکی نسبت به ساير روش­ها همراه­است (4) . مثانه ارگانی است که اغلب در معرض آسيب­های درمانی (اياتروژنيک ) قرار دارد.رايج­ترين شکل اين آسيب­ها پارگی تمام ضخامت مثانه است. آسيب خارجی (اکسترنال) مثانه اغلب در اعمال جراحی زنان و مامائی، جراحي­های عمومی و اورولوژيک اتفاق مي­افتد. آسيب داخلی (اينترنال) به­طور شايع درجريان عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­يورترال رخ مي­دهد. پارگي­های مثانه به دو صورت داخل و خارج صفاقی ايجاد مي­شوند که نوع خارج صفاقی شايع­تر است (3, 5) . معرفی بيمار: بيمار آقای 69 ساله مبتلا به بزرگی خوش­خيم پروستات برای رزکشن پروستات از طريق پيشابراه به کمک ليزر ديود به اتاق عمل بيمارستان ارجاع شده بود. در معاينه بيمار حرکات سر و گردن نرمال و بدون محدوديت داشت. مالاپاتی II داشت و بدون دندان بود ( دندانهای مصنوعی وی قبلاً خارج شده بودند). در معاينه قفسه سينه، حرکات در هنگام تنفس، قرينه بود و سمع ريه­ها پاک و سمع قلب وی نرمال بدون سونل و صدای اضافه بود. معاينه اندام­ها تون عضلانی و قدرت نرمال داشتند. بيمار از نظر فعاليت بدنی در وضعيت خوبی به­سر مي­برد و 4 MET= (توانائی متابوليکی) را کسب مي­کرد (دو طبقه پله را بدون احساس ناراحتی با سرعتی عادی بالا مي­رفت). اندکس توده بدن( BMI ) بيمار 23 بود و درجه حرارت اگزيلاری وی 37 درجه سانتي­گراد و 70/110= فشار­خون و ضربان­قلب =70 داشت. در عکس قفسه سينه به­جز کلسيفيکاسيون مختصر قوس آئورت نکته مثبتی نداشت و اندکس سايز قلب کمتر از يک داشت. در اکوکارديوگرافی، يافته مثبتی نداشت و کسر جهشی بطن چپ 50%-40% و نارسائی ميترال مختصر گزارش شد. آزمايش­های قبل از عمل جراحی بيمار نيز در حد نرمال گزارش گرديدند. بيمار اعتياد به دارو، سيگار، الکل يا ماده مخدر نداشت. بيمار ساعت 12 شب قبل از عمل جراحی قرص متوکلوپراميد (10ميلي­گرم) و رانيتيدين (150 ميلي­گرم) دريافت کرده بود و برای آرام­بخشی، پيش­دارو نخورده بود. در اتاق عمل، پس از مانيتورينگ روتين شامل: الکتردکايوگرام، اندازه­گيری غير تهاجمی فشارخون، پالس­اکسيمتری و دي­اکسيدکربن بازدمی حدوداً 300 ميلي­ليتر نرمال سالين 9/0% دريافت نمود. بيمار 125 ماکروگرم فنتانيل گرفت و نيز 6 ليتر اکسيژن 100 % . القاء بيهوشی با 2 ميلي­گرم بر کيلوگرم پروپوفول فراهم شده و پس از اينکه پاسخ کلامی و چشمی به تحريکات از بين رفت، 5/0 ميلي­گرم بر کيلوگرم آتراکوريوم تجويز شد و لارنژيال ماسک شماره 4 تعبيه گرديد و با مد تهويه کنترله اجباری توسط ماشين بيهوشی ونتيله شد و ازايزوفلوران با غلظت 1% جهت نگهدارنده بيهوشی استفاده شد. عمل جراحی وی آغاز گرديد و به­دليل آموزشی بودن مورد، عمل­جراحی ليزر با تلاش­های متعدد توسط اورولوژيست­های مختلف جهت ديدن مثانه و پروستات و پيشابراه انجام شد. جهت اتساع مثانه و شستشوی خون، از مايع نرمال سالين 9/0 % استفاده شد و به­جای استفاده از ظرف شستشو و نصب آن در ارتفاع 40 سانتي­متر از شير ورود مايع توسط دستگاه لاپاراسکوپی استفاده گرديد که فشار 200 سانتي­متر آب را برای ورود مايع ايجاد مي­کرد. آتراکوريوم تا پايان عمل، هر نيم­ساعت 10 ميلي­گرم تجويز شد. تا پايان عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­يورترال، هموديناميک بيمار پايدار بود ولی فشارخون وی 20 % افزوده­شد واشباع­اکسيژن شريانی وی از 100 % به 96 % کاهش يافت. پس از يک ساعت، عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­يورترال با ليزر به پايان رسيد و تيم جراحی در صدد تعبيه کاتتر ادراری فولی برای بيمار برآمد ولی علي­رغم تلاش­های متعدد اين امر ميسر نمي­شد. ناگهان در زير شان­های استريل جراح، متوجه اتساع شکم بيمار گرديد و از متخصص بيهوشی خواست که علت را بررسی کند . متخصص بيهوشی با شک به نامناسب بودن جايگذاری لارنژيال ماسک جهت ونتيلاسيون بيمار و با توجه به افت اشباع اکسيژن شريانی به 96% و احتمال ليک هوا و انتشار اکسيژن به داخل مری و اتساع شکم، لارنژيال ماسک را با لوله تراشه کاف­دار شماره 8 جايگزين کرد ولی اين امر تغييری در اشباع اکسيژن شريانی بيمار به­وجود نياورد. جهت خروج هوای احتمالی و رفع انسداد شکم، متخصص بيهوشی اقدام به تعبيه لوله بينی- معده­ای نمود که علي­رغم تلاش­های متعدد، تعبيه آن ناموفق بود. پس از معاينه مجدد شکم و شک به فشار بالای داخل ابدومن باتوجه به­عدم امکان تعبيه کاتترهای معده­ای و ادراری، مشاوره جراحی اورژانس درخواست شد که با حضور جراح و معاينه شکم، تشخيص شکم حاد مطرح شد که بيمار لاپاراتومی شد. لاپاراتومی حدوداً 5/1 ساعت طول کشيد و در طی آن، جراح متوجه پارگی خلفی مثانه گشت و حدوداً 10 ليتر نرمال سالين از ابدومن تخليه شد. پارگی ترميم گرديد و امکان تعبيه بدون مشکل کاتترهای ادراری و معدی نيز فراهم­آمد. طی اين 5/1 ساعت، مايع درمانی مناسب با رينگرلاکتات انجام گشت و علائم هموديناميک بيمار پايدار باقی ماند. به­علاوه فشارخون بيمار به حد پايه بازگشت و اشباع­اکسيژن شريانی نيز مجدداً 100% شد. پس از عمل جراحی و بسته شدن زخم لاپاراتومی ايزوفلوران وی قطع شد و پس از حدود نيم­ساعت از تجويز آخرين دوز آتراکوريوم، نفس­های خود به خودی بيمار آغاز شد که با تجويز نئوستيگمين 04/0 ميلي­گرم بر کيلوگرم و آتروپين 02/0 ميلي­گرم بر کيلوگرم اقدام به آنتاگونيزه کردن شل­کننده عضلانی وی شد.سپس بيمار به بخش مراقبت­های ويژه فرستاده شد. در بخش مراقبت­های ويژه بيمار به مدت 48 ساعت تحت مراقبت قرار گرفت و پس از اطمينان از پايدار بودن علائم­حياتی و وضعيت بالينی مناسب به بخش اورولوژی منتقل گرديد. بحث: در جريان عمل جراحی رزکشن پروستات از طريق مجرا طيف گسترده­ای از عوارض مي­تواند ايجاد شود که عبارتند از: سندرم عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­يورترال (بي­قراری ، گيجی ، سردرد، تهوع و استفراغ، تشنج و کما)، قلبی - عروقی و تنفسی (افزايش فشارخون، تاکيکاردی، براديکاردی، تاکي­پنه، هيپوکسمی، ادم­ريه و افت فشارخون)، متابوليک و کليوی (هيپوناترمی، هيپرگلايسيمی، هموليز و نارسايی حاد کليه) و تروماي­جراحی (پارگي­مثانه، کپسول­پروستات و احشاء) (2-3, 6) . علائم بالينی پارگی مثانه که از عوارض نادر عمل جراحی رزکشن پروستات از طريق مجرا مي­باشد(ميزان بروز 7/0%) به نوع بيهوشی بکار رفته بستگی دارد به­طوريکه در روش­های موضعی (اسپاينال و اپيدورال)اغلب به­صورت درد شکم در نواحی اطراف ناف همراه باانتشار به شانه­ها، براديکاردی، کاهش هوشياری، تهوع و استفراغ و افت فشارخون ظاهر مي­شود. در بيهوشی عمومی بسياری از اين علائم هشدار دهنده وجود ندارند (7-8) . علل احتمالی پارگی مثانه در طول رزکشن پروستات شامل: تلاش­های متعدد جهت برداشتن تومور، انقباض ناگهانی و مکرر ناشی از تحريک عصب ابتوراتور،اتساع بيش از حد مثانه و گسترش پارگی کپسول پروستات است (9) . در مورد بيمار ذکر شده به­نظر تلاش­های مکرر توسط افرادی که تجربه لازم جهت کار با روش ليزری را نداشتند عامل اصلی پارگی مثانه باشد. مهمترين گام در مديريت بيهوشی اين بيماران تشخيص زودهنگام پارگی مثانه با استفاده از معاينه فيزيکی و علائم بالينی است (2) . روش بيهوشی رايج در عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­يورترال اسپاينال است ولی در بعضی از بيماران موجب احتباس ادراری و تاخير در ترخيص بيماران مي­شود. در روش اسپاينال سطح بلوک تا T10 لازم است (2, 8) . مزيت اصلی روش اسپاينال تشخيص زودرس هيپوناترمی، هيپرگلايسيمی و هيپرآمونمی مرتبط با در عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­يورترال است زيرا کليه حالات فوق با علائم مغزی شروع مي­شود که در يک بيمار هوشيار راحت­تر قابل تشخيص است. مزيت ديگر تکنيک اسپاينال (در صورت بلوک کمتر از T10 ) دست نخورده باقي­ماندن علامت کپسولر است که به­صورت درد حاد ناشی از پارگی ناگهانی کپسول پروستات ايجاد مي­شود (4, 10-11) . در شرايطی مانند وجود کنترانديکاسيون بيهوشی نخاعی، ناتوانی بيماردر خوابيدن به پشت و يا سرفه مداوم بيهوشی عمومی ارجح است. انتخاب راه­هوايی به فاکتورهای بيمار حين عمل بستگی دارد. با توجه به­اينکه وضعيت ليتوتومی در ترکيب با يک شيب سر به پايين ميزان حجم جاری و ظرفيت باقی مانده عملکردی را کاهش داده و احتمال نارسايی معده را نيزافزايش مي­دهد استفاده از لوله تراشه روش مناسب­تری مي­باشد هر چند کاربرد لارنژيال ماسک در بيماران انتخابی به­عنوان يک روش جايگزين قابل قبول است (4) . با توجه به موارد ذکر شده به­نظر مي­رسد کاربرد بيهوشی عمومی به­ويژه با کمک لارنژيال ماسک در اين بيمار انتخاب نامناسبی بوده­است و همين عامل به­همراه ترس از تهويه ناکافی وليک هوا پس از ايجاد عارضه، متخصص بيهوشی را مجاب به گذاشتن لوله تراشه نموده­است. افت اشباع اکسيژن شريانی حين عمل نيز مي­تواند ناشی از کاهش حجم جاری و ظرفيت باقي­مانده عملکردی در وضعيت ليتوتومی باشد که پس از پارگی مثانه و تجمع مقادير زيادی مايع (10 ليتر نرمال سالين)در شکم تشديد يافته است. در گذشته برای انجام عمل­جراحی رزکشن پروستات ترانس­يورترال از الکتروکوتر تک قطبی استفاده مي­شد(که عمق برش و کواگولاسيون به ولتاژ تعيين شده بستگی دارد). محدوديت اصلی اين روش شامل عدم­توانايی کاربرد مايعات هادی الکتريکی از جمله نرمال سالين، خونريزی و جراحی طولاني­مدت مي­باشد (12) . برداشت پروستات با تکنيک دوقطبی انجام شده­است که با آسيب بافتی کمتر، کاهش بروز سندرم عمل­جراحی رزکشن پروستات ترانس­يورترال، مدت کاتتر­گذاری کمتر و ترخيص سريع­تر از بيمارستان همراه­است (1, 13) . اثر­بخش بودن ميزان انرژی، کاهش ميزان خونريزی و بهبود ميدان ديد در حين جراحی از علل کاهش عوارض روش دوقطبی است (8, 12-13) . جديدترين روش انجام عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­يورترال استفاده از تکنيک زرکشن کواگولاسيون ليزری است. ليزرهای رايج عبارتند از: Nd , YAG – YAG ، هولميوم، KTP و اخيرا ليزر ديود 980 نانومتر (5) . مزايای استفاده از ليزر شامل: کاهش ريسک خونريزی ، امکان استفاده از سالين جهت شستشو، کاهش جذب مايعات و کاهش التهاب بافتی، امکان کاربرد بيهوشی عمومی و آرامبخشی برای اکثر بيماران (به­علت کاهش عوارضی که در عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­يورترال کلاسيک ديده مي­شود) و توانايی ادامه مصرف داروهای آنتي­کواگولان در بيمارانی که در خطر عوارض ترومبوآمبوليک هستند. ليزر ديود 980 نانومتر کم عارضه­ترين روش جراحی ليزر پروستات است که قدرت جذب بالايی در آب و هموگلوبين دارد و با حداکثر برش بافت بالاترين ميزان هموستاز را اعمال مي­کند و تقريباً بدون خونريزی و جذب مايع ( سندرم عمل­جراحی رزکشن پروستات ترانس­يورترال)مي­باشد (3, 5) مجاور نيز آسيب نمي­رساند و با کمترين خونريزی و سوزش پس از عمل همراه­است (5, 13) .مهمترين اقدام تشخيص جهت پارگی مثانه انجام معاينه فيزيکی و توجه به علائم بالينی است .و در صورت شک به آن بلافاصله بايد پروسيجر جراحی و دادن N2O (در روش بيهوشي­عمومی) قطع شود و ضمن کنترل درد بيمار اکسيژن کمکی تجويز گردد (12) . در بيمار مورد بررسی علل احتمالی پارگی مثانه( که از نوع خارج صفاقی بود) عبارتنداز: 1) استفاده از سيستم پرفشار و push مايع (به­جای روش استفاده از ارتفاع مايع شستشو از سطح پروستات) 2) تلاش­های متعدد جهت انجام پروسيجر 3) تجربه کم افراد در کار با ليزر 4) استفاده از روش بيهوشی عمومی که امکان تشخيص زودرس علائم را از بين مي­برد 5) استفاده از پوشش­های زياد روی بيمار و در معرض ديد نبودن شکم و ناحيه عمل. در مجموع توصيه مي­شود که در شرايط مشابه بايد عوارض جانبی عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­يورترال بيشتر از هر زمان ديگری مد نظر قرارگيرد و ضمن رعايت اصول پايه­ای تکنيک عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­يورترال توسط گروه جراحی متخصص بيهوشی نيز آمادگی برخورد با عوارض احتمالی را داشته باشد که يکی از ساده­ترين اين اقدامات استفاده از روش بيهوشی رژيونال به­جای بيهوشی عمومی برای تشخيص زودرس عوارض جراحی با کمک گرفتن از هوشياری بيمار است.ضمنآ محاسبه نسبت مايع برگشتی به مايع استفاده شده در حين شستشو مي­توانست در تشخيص عارضه کمک­کننده باشد

Item Type:	Article
Subjects:	R Medicine > R Medicine (General)
Depositing User:	Touba Derakhshande
Date Deposited:	04 May 2015 08:07
Last Modified:	04 May 2015 08:07
URI:	http://eprints.bpums.ac.ir/id/eprint/3380

Actions (login required)

View Item