ایمان طلب, ولی and حقیقی, محمد and صدیقی نژاد, عباس and نادری نبی, بهرام and صدیق کرمی, محمد and جمالی, کمال (2014) گزارش مورد: اداره بيهوشی در يک بيمار مبتلا به پارگی مثانه حين عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس يورترال با ليزر ديود 980 نانومتر. فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد, 4 (3). pp. 69-74. ISSN 3324-2322
|
Text
jap-v4n3p69-fa.pdf Download (272kB) | Preview |
Abstract
بيمار آقای 69 ساله مبتلا به بزرگی خوش خيم پروستات ( BPH ) که کانديدای عمل جراحی رزکشن پروستات ترانسيورترال ( TURP ) با ليزر ديود 980 نانومتر بود، که در بيمارستان بستری شد. پس از شروع بيهوشی، عمل جراحی وی بدون مشکل آغاز گرديد و عمل حدود يکساعت بهطول انجاميد، در حوالی پايان عمل، تيم جراحی متوجه ديستانسيون شکم شد که با مشاوره جراحی، کانديد لاپاراتومی با تشخيص شکم حاد گرديد. و بيمار تحت لاپاراتومی قرار گرفت که در حين لاپاراتومی مشخص شد که بيمار دچار پارگی خارج صفاقی مثانه شدهاست. پس از ترميم پارگی، بيمار به بخش مراقبتهای ويژه بيمارستان ( ICU ) برای پايش قلبی تنفسی منتقل شد و پس از 48 ساعت از بخش مراقبتهای ويژه ترخيص شده و به بخش اورولوژی منتقل گرديد. مقدمه: عمل جراحی رزکشن پروستات ترانسيورترال استاندارد طلائی درمان بزرگی خوش خيم پروستات است که با چندين عارضه حين و بعد از عمل همراه است (1-2) . عوارض حين عمل اين جراحی موارد ذيل را شامل ميشود: سندرم عمل جراحی رزکشن پروستات ترانسيورترال (اختلالات عصبی ناشی از کاهش سطح سديم خون که در اثر جذب بيش از حد مايع شستشو ايجاد ميشود)، افزايش فشارخون سيستميک، براديکاردی، ادمريوی در بيماران دچار ضعف عملکرد بطن چپ، پارگی کپسول پروستات، پارگی مثانه و احشاء. برای اين عمل جراحی از بيهوشی عمومی يا موضعی استفاده ميشود (3) . ساير درمانهای با حداقل تهاجم شامل استنتگذاری پروستات (در بيمارانی که جراحی پرخطر دارند) و پروستاتکتومی با ليزر است که مزايای تخريب با ليزر شامل مدت زمان کوتاه عمل (کمتر از 20 دقيقه) و عدم وجود خونريزی حوالی عمل است (2) . ليزر ديود 980 نانومتر يکی از ابزارهای جديد بهکار گرفتهشده برای درمان بزرگي خوشخيم پروستات ميباشد که پس از استفاده روزافزون آن در دنيا، اکنون در ايران نيز استفاده از آن توسط متخصصين اورولوژی رو به افزايش است. عمل جراحی رزکشن پروستات ترانسيورترال با ليزر ديود 980 نانومتر علاوه براينکه روش جراحی موثر در درمان و بهبودی بزرگی خوشخيم پروستات ميباشد. حداقل تهاجم بافتی را دارد و با موربيدتی اندکی نسبت به ساير روشها همراهاست (4) . مثانه ارگانی است که اغلب در معرض آسيبهای درمانی (اياتروژنيک ) قرار دارد.رايجترين شکل اين آسيبها پارگی تمام ضخامت مثانه است. آسيب خارجی (اکسترنال) مثانه اغلب در اعمال جراحی زنان و مامائی، جراحيهای عمومی و اورولوژيک اتفاق ميافتد. آسيب داخلی (اينترنال) بهطور شايع درجريان عمل جراحی رزکشن پروستات ترانسيورترال رخ ميدهد. پارگيهای مثانه به دو صورت داخل و خارج صفاقی ايجاد ميشوند که نوع خارج صفاقی شايعتر است (3, 5) . معرفی بيمار: بيمار آقای 69 ساله مبتلا به بزرگی خوشخيم پروستات برای رزکشن پروستات از طريق پيشابراه به کمک ليزر ديود به اتاق عمل بيمارستان ارجاع شده بود. در معاينه بيمار حرکات سر و گردن نرمال و بدون محدوديت داشت. مالاپاتی II داشت و بدون دندان بود ( دندانهای مصنوعی وی قبلاً خارج شده بودند). در معاينه قفسه سينه، حرکات در هنگام تنفس، قرينه بود و سمع ريهها پاک و سمع قلب وی نرمال بدون سونل و صدای اضافه بود. معاينه اندامها تون عضلانی و قدرت نرمال داشتند. بيمار از نظر فعاليت بدنی در وضعيت خوبی بهسر ميبرد و 4 MET= (توانائی متابوليکی) را کسب ميکرد (دو طبقه پله را بدون احساس ناراحتی با سرعتی عادی بالا ميرفت). اندکس توده بدن( BMI ) بيمار 23 بود و درجه حرارت اگزيلاری وی 37 درجه سانتيگراد و 70/110= فشارخون و ضربانقلب =70 داشت. در عکس قفسه سينه بهجز کلسيفيکاسيون مختصر قوس آئورت نکته مثبتی نداشت و اندکس سايز قلب کمتر از يک داشت. در اکوکارديوگرافی، يافته مثبتی نداشت و کسر جهشی بطن چپ 50%-40% و نارسائی ميترال مختصر گزارش شد. آزمايشهای قبل از عمل جراحی بيمار نيز در حد نرمال گزارش گرديدند. بيمار اعتياد به دارو، سيگار، الکل يا ماده مخدر نداشت. بيمار ساعت 12 شب قبل از عمل جراحی قرص متوکلوپراميد (10ميليگرم) و رانيتيدين (150 ميليگرم) دريافت کرده بود و برای آرامبخشی، پيشدارو نخورده بود. در اتاق عمل، پس از مانيتورينگ روتين شامل: الکتردکايوگرام، اندازهگيری غير تهاجمی فشارخون، پالساکسيمتری و دياکسيدکربن بازدمی حدوداً 300 ميليليتر نرمال سالين 9/0% دريافت نمود. بيمار 125 ماکروگرم فنتانيل گرفت و نيز 6 ليتر اکسيژن 100 % . القاء بيهوشی با 2 ميليگرم بر کيلوگرم پروپوفول فراهم شده و پس از اينکه پاسخ کلامی و چشمی به تحريکات از بين رفت، 5/0 ميليگرم بر کيلوگرم آتراکوريوم تجويز شد و لارنژيال ماسک شماره 4 تعبيه گرديد و با مد تهويه کنترله اجباری توسط ماشين بيهوشی ونتيله شد و ازايزوفلوران با غلظت 1% جهت نگهدارنده بيهوشی استفاده شد. عمل جراحی وی آغاز گرديد و بهدليل آموزشی بودن مورد، عملجراحی ليزر با تلاشهای متعدد توسط اورولوژيستهای مختلف جهت ديدن مثانه و پروستات و پيشابراه انجام شد. جهت اتساع مثانه و شستشوی خون، از مايع نرمال سالين 9/0 % استفاده شد و بهجای استفاده از ظرف شستشو و نصب آن در ارتفاع 40 سانتيمتر از شير ورود مايع توسط دستگاه لاپاراسکوپی استفاده گرديد که فشار 200 سانتيمتر آب را برای ورود مايع ايجاد ميکرد. آتراکوريوم تا پايان عمل، هر نيمساعت 10 ميليگرم تجويز شد. تا پايان عمل جراحی رزکشن پروستات ترانسيورترال، هموديناميک بيمار پايدار بود ولی فشارخون وی 20 % افزودهشد واشباعاکسيژن شريانی وی از 100 % به 96 % کاهش يافت. پس از يک ساعت، عمل جراحی رزکشن پروستات ترانسيورترال با ليزر به پايان رسيد و تيم جراحی در صدد تعبيه کاتتر ادراری فولی برای بيمار برآمد ولی عليرغم تلاشهای متعدد اين امر ميسر نميشد. ناگهان در زير شانهای استريل جراح، متوجه اتساع شکم بيمار گرديد و از متخصص بيهوشی خواست که علت را بررسی کند . متخصص بيهوشی با شک به نامناسب بودن جايگذاری لارنژيال ماسک جهت ونتيلاسيون بيمار و با توجه به افت اشباع اکسيژن شريانی به 96% و احتمال ليک هوا و انتشار اکسيژن به داخل مری و اتساع شکم، لارنژيال ماسک را با لوله تراشه کافدار شماره 8 جايگزين کرد ولی اين امر تغييری در اشباع اکسيژن شريانی بيمار بهوجود نياورد. جهت خروج هوای احتمالی و رفع انسداد شکم، متخصص بيهوشی اقدام به تعبيه لوله بينی- معدهای نمود که عليرغم تلاشهای متعدد، تعبيه آن ناموفق بود. پس از معاينه مجدد شکم و شک به فشار بالای داخل ابدومن باتوجه بهعدم امکان تعبيه کاتترهای معدهای و ادراری، مشاوره جراحی اورژانس درخواست شد که با حضور جراح و معاينه شکم، تشخيص شکم حاد مطرح شد که بيمار لاپاراتومی شد. لاپاراتومی حدوداً 5/1 ساعت طول کشيد و در طی آن، جراح متوجه پارگی خلفی مثانه گشت و حدوداً 10 ليتر نرمال سالين از ابدومن تخليه شد. پارگی ترميم گرديد و امکان تعبيه بدون مشکل کاتترهای ادراری و معدی نيز فراهمآمد. طی اين 5/1 ساعت، مايع درمانی مناسب با رينگرلاکتات انجام گشت و علائم هموديناميک بيمار پايدار باقی ماند. بهعلاوه فشارخون بيمار به حد پايه بازگشت و اشباعاکسيژن شريانی نيز مجدداً 100% شد. پس از عمل جراحی و بسته شدن زخم لاپاراتومی ايزوفلوران وی قطع شد و پس از حدود نيمساعت از تجويز آخرين دوز آتراکوريوم، نفسهای خود به خودی بيمار آغاز شد که با تجويز نئوستيگمين 04/0 ميليگرم بر کيلوگرم و آتروپين 02/0 ميليگرم بر کيلوگرم اقدام به آنتاگونيزه کردن شلکننده عضلانی وی شد.سپس بيمار به بخش مراقبتهای ويژه فرستاده شد. در بخش مراقبتهای ويژه بيمار به مدت 48 ساعت تحت مراقبت قرار گرفت و پس از اطمينان از پايدار بودن علائمحياتی و وضعيت بالينی مناسب به بخش اورولوژی منتقل گرديد. بحث: در جريان عمل جراحی رزکشن پروستات از طريق مجرا طيف گستردهای از عوارض ميتواند ايجاد شود که عبارتند از: سندرم عمل جراحی رزکشن پروستات ترانسيورترال (بيقراری ، گيجی ، سردرد، تهوع و استفراغ، تشنج و کما)، قلبی - عروقی و تنفسی (افزايش فشارخون، تاکيکاردی، براديکاردی، تاکيپنه، هيپوکسمی، ادمريه و افت فشارخون)، متابوليک و کليوی (هيپوناترمی، هيپرگلايسيمی، هموليز و نارسايی حاد کليه) و ترومايجراحی (پارگيمثانه، کپسولپروستات و احشاء) (2-3, 6) . علائم بالينی پارگی مثانه که از عوارض نادر عمل جراحی رزکشن پروستات از طريق مجرا ميباشد(ميزان بروز 7/0%) به نوع بيهوشی بکار رفته بستگی دارد بهطوريکه در روشهای موضعی (اسپاينال و اپيدورال)اغلب بهصورت درد شکم در نواحی اطراف ناف همراه باانتشار به شانهها، براديکاردی، کاهش هوشياری، تهوع و استفراغ و افت فشارخون ظاهر ميشود. در بيهوشی عمومی بسياری از اين علائم هشدار دهنده وجود ندارند (7-8) . علل احتمالی پارگی مثانه در طول رزکشن پروستات شامل: تلاشهای متعدد جهت برداشتن تومور، انقباض ناگهانی و مکرر ناشی از تحريک عصب ابتوراتور،اتساع بيش از حد مثانه و گسترش پارگی کپسول پروستات است (9) . در مورد بيمار ذکر شده بهنظر تلاشهای مکرر توسط افرادی که تجربه لازم جهت کار با روش ليزری را نداشتند عامل اصلی پارگی مثانه باشد. مهمترين گام در مديريت بيهوشی اين بيماران تشخيص زودهنگام پارگی مثانه با استفاده از معاينه فيزيکی و علائم بالينی است (2) . روش بيهوشی رايج در عمل جراحی رزکشن پروستات ترانسيورترال اسپاينال است ولی در بعضی از بيماران موجب احتباس ادراری و تاخير در ترخيص بيماران ميشود. در روش اسپاينال سطح بلوک تا T10 لازم است (2, 8) . مزيت اصلی روش اسپاينال تشخيص زودرس هيپوناترمی، هيپرگلايسيمی و هيپرآمونمی مرتبط با در عمل جراحی رزکشن پروستات ترانسيورترال است زيرا کليه حالات فوق با علائم مغزی شروع ميشود که در يک بيمار هوشيار راحتتر قابل تشخيص است. مزيت ديگر تکنيک اسپاينال (در صورت بلوک کمتر از T10 ) دست نخورده باقيماندن علامت کپسولر است که بهصورت درد حاد ناشی از پارگی ناگهانی کپسول پروستات ايجاد ميشود (4, 10-11) . در شرايطی مانند وجود کنترانديکاسيون بيهوشی نخاعی، ناتوانی بيماردر خوابيدن به پشت و يا سرفه مداوم بيهوشی عمومی ارجح است. انتخاب راههوايی به فاکتورهای بيمار حين عمل بستگی دارد. با توجه بهاينکه وضعيت ليتوتومی در ترکيب با يک شيب سر به پايين ميزان حجم جاری و ظرفيت باقی مانده عملکردی را کاهش داده و احتمال نارسايی معده را نيزافزايش ميدهد استفاده از لوله تراشه روش مناسبتری ميباشد هر چند کاربرد لارنژيال ماسک در بيماران انتخابی بهعنوان يک روش جايگزين قابل قبول است (4) . با توجه به موارد ذکر شده بهنظر ميرسد کاربرد بيهوشی عمومی بهويژه با کمک لارنژيال ماسک در اين بيمار انتخاب نامناسبی بودهاست و همين عامل بههمراه ترس از تهويه ناکافی وليک هوا پس از ايجاد عارضه، متخصص بيهوشی را مجاب به گذاشتن لوله تراشه نمودهاست. افت اشباع اکسيژن شريانی حين عمل نيز ميتواند ناشی از کاهش حجم جاری و ظرفيت باقيمانده عملکردی در وضعيت ليتوتومی باشد که پس از پارگی مثانه و تجمع مقادير زيادی مايع (10 ليتر نرمال سالين)در شکم تشديد يافته است. در گذشته برای انجام عملجراحی رزکشن پروستات ترانسيورترال از الکتروکوتر تک قطبی استفاده ميشد(که عمق برش و کواگولاسيون به ولتاژ تعيين شده بستگی دارد). محدوديت اصلی اين روش شامل عدمتوانايی کاربرد مايعات هادی الکتريکی از جمله نرمال سالين، خونريزی و جراحی طولانيمدت ميباشد (12) . برداشت پروستات با تکنيک دوقطبی انجام شدهاست که با آسيب بافتی کمتر، کاهش بروز سندرم عملجراحی رزکشن پروستات ترانسيورترال، مدت کاتترگذاری کمتر و ترخيص سريعتر از بيمارستان همراهاست (1, 13) . اثربخش بودن ميزان انرژی، کاهش ميزان خونريزی و بهبود ميدان ديد در حين جراحی از علل کاهش عوارض روش دوقطبی است (8, 12-13) . جديدترين روش انجام عمل جراحی رزکشن پروستات ترانسيورترال استفاده از تکنيک زرکشن کواگولاسيون ليزری است. ليزرهای رايج عبارتند از: Nd , YAG – YAG ، هولميوم، KTP و اخيرا ليزر ديود 980 نانومتر (5) . مزايای استفاده از ليزر شامل: کاهش ريسک خونريزی ، امکان استفاده از سالين جهت شستشو، کاهش جذب مايعات و کاهش التهاب بافتی، امکان کاربرد بيهوشی عمومی و آرامبخشی برای اکثر بيماران (بهعلت کاهش عوارضی که در عمل جراحی رزکشن پروستات ترانسيورترال کلاسيک ديده ميشود) و توانايی ادامه مصرف داروهای آنتيکواگولان در بيمارانی که در خطر عوارض ترومبوآمبوليک هستند. ليزر ديود 980 نانومتر کم عارضهترين روش جراحی ليزر پروستات است که قدرت جذب بالايی در آب و هموگلوبين دارد و با حداکثر برش بافت بالاترين ميزان هموستاز را اعمال ميکند و تقريباً بدون خونريزی و جذب مايع ( سندرم عملجراحی رزکشن پروستات ترانسيورترال)ميباشد (3, 5) مجاور نيز آسيب نميرساند و با کمترين خونريزی و سوزش پس از عمل همراهاست (5, 13) .مهمترين اقدام تشخيص جهت پارگی مثانه انجام معاينه فيزيکی و توجه به علائم بالينی است .و در صورت شک به آن بلافاصله بايد پروسيجر جراحی و دادن N2O (در روش بيهوشيعمومی) قطع شود و ضمن کنترل درد بيمار اکسيژن کمکی تجويز گردد (12) . در بيمار مورد بررسی علل احتمالی پارگی مثانه( که از نوع خارج صفاقی بود) عبارتنداز: 1) استفاده از سيستم پرفشار و push مايع (بهجای روش استفاده از ارتفاع مايع شستشو از سطح پروستات) 2) تلاشهای متعدد جهت انجام پروسيجر 3) تجربه کم افراد در کار با ليزر 4) استفاده از روش بيهوشی عمومی که امکان تشخيص زودرس علائم را از بين ميبرد 5) استفاده از پوششهای زياد روی بيمار و در معرض ديد نبودن شکم و ناحيه عمل. در مجموع توصيه ميشود که در شرايط مشابه بايد عوارض جانبی عمل جراحی رزکشن پروستات ترانسيورترال بيشتر از هر زمان ديگری مد نظر قرارگيرد و ضمن رعايت اصول پايهای تکنيک عمل جراحی رزکشن پروستات ترانسيورترال توسط گروه جراحی متخصص بيهوشی نيز آمادگی برخورد با عوارض احتمالی را داشته باشد که يکی از سادهترين اين اقدامات استفاده از روش بيهوشی رژيونال بهجای بيهوشی عمومی برای تشخيص زودرس عوارض جراحی با کمک گرفتن از هوشياری بيمار است.ضمنآ محاسبه نسبت مايع برگشتی به مايع استفاده شده در حين شستشو ميتوانست در تشخيص عارضه کمککننده باشد
Item Type: | Article |
---|---|
Subjects: | R Medicine > R Medicine (General) |
Depositing User: | Touba Derakhshande |
Date Deposited: | 04 May 2015 08:07 |
Last Modified: | 04 May 2015 08:07 |
URI: | http://eprints.bpums.ac.ir/id/eprint/3380 |
Actions (login required)
![]() |
View Item |