مطالعه تطبیقی نظام های پرداخت بهای خدمات بیمارستانی توسط سازمانهای بیمه گر در چندکشور منتخب و ارائه الگوی مناسب برای ایران

محمدی نژاد, قربانعلی (2000) مطالعه تطبیقی نظام های پرداخت بهای خدمات بیمارستانی توسط سازمانهای بیمه گر در چندکشور منتخب و ارائه الگوی مناسب برای ایران. نشریه مدیریت سلامت, 3 (6). pp. 94-144. ISSN 2008-1219

[img] Text
jha-v3n6p94-fa.pdf

Download (13MB)
Official URL: http://jha.iums.ac.ir/article-1-232-fa.html

Abstract

سازمانهای بیمه‌گر باتوجه به افزایش تعداد بیمه شدگان و هزینه‌های خدمات درمانی برای بازپرداخت مطالبات واحدهای طرف قرارداد با مشکل مواجه می‌باشند. به نحوی که تأخیر در بازپرداخت هزینه‌های بیمارستانهای طرف قرارداد موجب بی رغبتی آنان در پذیرش بیمه شدگان شده است. سازمانهای بیمه گر ایران به منظور جبران کسری مالی و جلوگیری از افزایش آن اقدام به محدودکردن دامنه تعهدات خود در قبال بیمه شدگان نموده‌اند. علاوه بر آن، میزان سهم بیماران (فرانشیز) را افزایش داده‌اند. سازمانهای مذکور اختلاف بین درآمد و هزینه خدمات درمانی خود را ناشی از پایین بودن میزان حق سرانه بیمه و افزایش هزینه‌های خدمات درمانی می‌دانند. پژوهش حاضر از نوع کاربردی است که روش اجرای آن توصیفی بوده و به صورت مطالعه تطبیقی انجام گرفته است. گردآوری داده‌ها با مطالعه اسناد مدارک، کتب و مقالات و از طریق بانکهای اطلاعاتی صورت گرفته است. الگوی پیشنهادی با استفاده از نظرات کارشناسان خبره بخش بهداشت و درمان کشور و یافته‌های مربوط به سایر کشورهای مورد مطالعه طراحی گردیده و جهت‌آزمون الگوی مذکور از تکنیک دلفی استفاده شده است. تعرفه خدمات درمانی و اقلام دارویی در کشورهای کانادا، آلمان، ژاپن، فرانسه و انگلیس و کره جنوبی غالبا بر مبنای قیمت تمامش ده و احتساب سود تعیین می‌گردد و فعالیت بیمارستانها در جهت هماهنگی با نظام بازار سوق داده می‌شود. ولی در کشورهای جمهوری اسلامی ایران ، پاکستان و ترکیه تعرفه‌ها در بخش دولتی با احتساب یارانه‌های دولت و زیر قیمت تمام شده تعیین می‌گردد. سازمانهای بیمه گر در کشورهای کانادا، آلمان، فرانسه، کره جنوبی، ژاپن و انگلستان در مقایسه با کشورهای جمهوری اسلامی ایران،‌ترکیه، پاکستان و اندونزی از قدرت اعمال نفوذ بیشتری بر بیمارستانها برخوردارند و در تعیین میزان تعرفه‌های مختلف نقش قوی تری را ایفاء می‌نمایند. پرداخت قطعی مطالبات بیمارستانهای طرف قرارداد در کشورهای آلمان، انگلستان، اندونزی،‌کروه جنوبی و ژاپن و کانادا حداکثر طی مدت 2 ماه و در کشور ایران با تاخیر زیاد صورت می‌گیرد. سازمانهای بیمه‌گر در کشورهای مورد پژوهش از شیوه‌های کنترلی نظیر برقراری نظام ارجاع بیماران، پزشک خانواده، تعیین دامنه تعهدات و سهم بیمار، جریمه و لغو قرارداد در قبال بیمارستانها استفاده می‌نمایند. براساس الگوی پیشنهادی پژوهش تعرفه باتوجه به نظر مصرف کنندگان در قالب گروه بیماریهای همگن و هزینه روز بستری و براساس ویژگیهای مناطق مختلف تعیین می‌گردد. علاوه بر این قیمت تمامش ده خدمات بیمارستانی و الگوی مصرف خدمات درمانی بیمه شدگان از عوامل موثر بر الگوی پیشنهادی هستند. کاربرد الگوی پیشنهادی در هر دو شیوه درمان مستقیم و غیرمستقیم میسر می‌باشد و استقلال سازمانهای بیمه گر از دولت و عرضه کنندگان خدمات درمانی موجب افزایش کارایی و اثربخشی است.

Item Type: Article
Uncontrolled Keywords: خدمات بیمارستانی، سازمانهای بیمه ای، تکنیک داخلی
Subjects: Z Bibliography. Library Science. Information Resources > ZA Information resources
Divisions: Other Journal > Journal of Health Administration
Depositing User: سمیه باغبانی
Date Deposited: 06 Sep 2017 04:17
Last Modified: 06 Sep 2017 04:17
URI: http://eprints.bpums.ac.ir/id/eprint/5836

Actions (login required)

View Item View Item